TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN (CON O SIN HIPERACTIVIDAD)

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON/SIN HIPERACTIVIDAD (TDAH)





Un niño siempre puede enseñar tres cosas a un adulto:
 a ponerse contento sin motivo, a estar siempre ocupado con algo 
y a saber exigir con todas sus fuerzas aquello que desea.


Paulo Coelho





El trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad, es un trastorno que requiere una enorme dosis de paciencia por parte de los padres.

Los niños hiperactivos son incapaces de estarse quietos un minuto, se suelen golpear con los muebles al realizar todo de forma impulsiva y acelerada, no recuerdan las órdenes que se le dan y en el colegio suelen tener problemas de relación, ya que los otros niños no comprenden su incapacidad para respetar turnos o seguir las reglas de un juego.

Por su parte hay un grupo de niños que no son hiperactivos, pero sí desatentos, incapaces de centrar la atención. Estos niños no son tan fácilmente detectados y pasan por vagos o lentos cuando en realidad no son capaces de retener varias órdenes secuenciales y el sistema de enseñanza con ellos debe seguir unas pautas muy características.

PROTOCOLO TERAPÉUTICO EN TDAH: MANEJO DE CONTINGENCIAS

El entrenamiento a padres y profesores incluye la enseñanza del análisis conductual y del manejo de contingencias en el aula y en el hogar.

Las intervenciones se desarrollan entre 8 y 20 sesiones semanales, y el objetivo es enseñar la aplicación de procedimientos operantes habituales en terapia de modificación de conducta.


OBJETIVOS TERAPÉUTICOS DEL PROGRAMA


1. Desarrollar y fortalecer conductas que favorezcan el aprendizaje escolar

2. Disminuir y eliminar conductas hiperactivas. 


TÉCNICAS EMPLEADAS



Reforzamiento positivo

Se utiliza para promover conductas adecuadas. Las técnicas más comunes son la economía de fichas y los contratos de contingencias (más adecuado para los adolescentes). 

Reforzamiento diferencial

Reforzamiento de conductas incompatibles. 

Reforzamiento de tasas bajas de conducta. 

Reforzamiento de otras conductas. 

Castigo

Coste de respuesta. 

Tiempo fuera

Sobrecorrección. 

Reprimendas. 

Saciación. 


Los procedimientos de castigo deben ir acompañados de reforzamiento positivo de las conductas deseables y de un aviso que brinde al niño la oportunidad de modificar la conducta hiperactiva y evitar el castigo


Modalidades de aviso 

La advertencia. 

La cuenta 

La nota 


PROTOCOLO DE ACTUACIÓN



QUÉ ES EL TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCIÓN (CON O SIN HIPERACTIVIDAD)

QUE ES EL TDAH


El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un trastorno de origen neurobiológico que se inicia en la edad infantil y que afecta entre un 3-7% de los niños en edad escolar. Se caracteriza por un nivel de impulsividad, actividad y atención no adecuados a la edad de desarrollo. Muchos niños y adolescentes con TDAH tienen dificultades para regular su comportamiento y ajustarse a las normas esperadas para su edad y, como consecuencia, presentan dificultades de adaptación en su entorno familiar, escolar y en las relaciones con sus iguales. A menudo rinden por debajo de sus capacidades y pueden presentar trastornos emocionales y del comportamiento (APA, 2001)



MANIFESTACIONES TDHA


Los síntomas nucleares son: la inatención, la hiperactividad y la impulsividad, a los que con frecuencia se suman los síntomas secundarios.

Según el DSM-IV-TR, las manifestaciones clínicas de los síntomas nucleares hacen referencia a:

Hiperactividad


Se manifiesta por un exceso de movimiento, actividad motriz y/o cognitiva, en situaciones en que resulta inadecuado hacerlo. Estos niños muestran una actividad motriz elevada en diferentes ámbitos. Tienen grandes dificultades para permanecer quietos cuando las situaciones lo requieren, tanto en contextos estructurados (el aula o la mesa a la hora de la comida), como en aquellos no estructurados (la hora del patio).

El momento evolutivo influye significativamente en la manifestación de la hiperactividad. Así, los niños preescolares tienen una hipercinesia generalizada menos dependiente del entorno. En la edad escolar, puede suceder que la conducta hiperactiva del niño se limite a algunas situaciones, especialmente cuando éstas están poco estructuradas. Hablan en exceso y producen demasiado ruido durante actividades tranquilas. La hiperactividad en adolescentes suele ser menos evidente, predominando una sensación interna de inquietud, tratando de hacer varias cosas a la vez y pasando de una actividad a otra sin finalizar ninguna.

Inatención


Hace referencia a las dificultades para mantener la atención durante un período de tiempo, tanto en tareas académicas y familiares, como sociales. A los niños les resulta difícil priorizar las tareas, persistir hasta finalizarlas y evitan actividades que suponen un esfuerzo mental sostenido. Tienden a ir cambiando de tareas sin llegar a terminar ninguna. A menudo parecen no escuchar. No siguen órdenes ni instrucciones y tienen dificultades para organizar tareas y actividades con tendencia a los olvidos y pérdidas frecuentes. Suelen distraerse con facilidad ante estímulos irrelevantes.

En situaciones sociales, la inatención suele manifestarse por cambios frecuentes de conversación, con dificultades para seguir las normas o detalles en actividades y/o juegos.

A nivel evolutivo, la inatención suele aparecer más frecuentemente durante la etapa escolar, cuando se requiere de una actividad cognitiva más compleja, y persiste significativamente durante la adolescencia y la edad adulta.

Impulsividad

Se manifiesta por impaciencia, dificultad para aplazar respuestas y para esperar el turno, interrumpiendo con frecuencia a los demás. A menudo los niños dan respuestas precipitadas antes de que se hayan completado las preguntas, dejándose llevar por la respuesta prepotente (espontánea y dominante).

Durante los primeros años, la impulsividad hace que el niño parezca «estar controlado por los estímulos» de forma que tiene tendencia a tocarlo todo. En la edad escolar, interrumpen constantemente a los otros y tienen dificultades para esperar su turno.

La impulsividad en la adolescencia conlleva un mayor conflicto con los adultos y una tendencia a tener más conductas de riesgo (abuso de tóxicos, actividad sexual precoz y accidentes de tráfico).

Las manifestaciones conductuales descritas anteriormente suelen producirse en múltiples contextos (hogar, escuela, trabajo y situaciones sociales). Con la edad, suele disminuir la hiperactividad aparente, persistiendo la impulsividad y la inatención.

Diferencias entre niños y niñas respecto al TDAH

En relación con los síntomas nucleares, los niños y niñas con TDAH presentan diferentes patrones de comportamiento. Las niñas tienden a presentar mayor inatención y los niños, mayor componente de hiperactividad-impulsividad.

En estudios sobre los subtipos de TDAH según géneros, para los que determinaron que:


• TDAH-C: El subtipo combinado se presentaba más frecuentemente en niños que en niñas (80% frente al 65%, respectivamente),

• TDAH-DA: El subtipo inatento era más frecuente en niñas que en niños (30% frente al 16%, respectivamente),

• El TDAH-HI: El subtipo hiperactivo-impulsivo, siendo el menos frecuente de los tres, se encontraba tanto en las niñas (5%) como en los niños (4%).

CÓMO INFLUYE EL TDAH EN EL RENDIMIENTO ESCOLAR


Cabe tener en cuenta también que los escolares con TDAH presentan más dificultades de aprendizaje que el resto de la población infantil, siendo este hecho uno de los principales motivos de consulta y de fracaso escolar.

El bajo rendimiento académico es debido, en parte, a las propias dificultades organizativas, de planificación, priorización, atención y precipitación de la respuesta que obedecen a las alteraciones de las funciones ejecutivas (memoria de trabajo e inhibición de la respuesta) propias del TDAH, y a las dificultades específicas que comportan los trastornos específicos del aprendizaje frecuentemente asociados como es la dislexia.

En general, las niñas con TDAH muestran una menor presencia de trastornos del aprendizaje asociados y mejores habilidades en la capacidad lectora, hecho que influye en su infradiagnóstico.

¿Cómo influyen las manifestaciones clínicas en los trastornos comórbidos?

Existen diferentes manifestaciones clínicas de la comorbilidad psiquiátrica en niños y niñas con TDAH:

• Los niños son diagnosticados con más frecuencia de trastorno negativista desafiante, trastornos de conducta y depresión mayor. En el aula, presentan mayor índice de comportamientos disruptivos e hiperactividad. 


• Las niñas con TDAH son menos agresivas e impulsivas y presentan menores síntomas de trastorno de conducta. Tienen un mayor riesgo de sufrir trastornos de ansiedad. A nivel escolar, muestran menos problemas y participan en más actividades extraescolares.

Estas diferencias de género desaparecen después de la pubertad.


PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO EN EL TDHA



La aparición del TDAH implica la interrelación de múltiples factores genéticos y ambientales. El TDAH se considera un trastorno heterogéneo con diferentes subtipos resultado de distintas combinaciones de los factores de riesgo que actúan al mismo tiempo.

Se postula que el origen del TDAH está en una disfunción de la corteza prefrontal y de sus conexiones frontoestriadas.

Diversos datos apoyan este modelo etiopatogénico, entre ellos el efecto beneficioso de los estimulantes y los modelos animales que implican las vías dopaminérgicas de gran relevancia en el funcionamiento del lóbulo prefrontal.

Estudios volumétricos cerebrales han mostrado desviaciones en el desarrollo de las estructuras corticales en los sujetos con TDAH respecto a los controles. Estos estudios sugieren que el TDAH es un trastorno de la maduración cortical más que una desviación en el desarrollo.


¿Existen otros factores neurobiológicos en el origen del TDAH?

La presencia de factores neurobiológicos no genéticos en la génesis del TDAH ha sido referida en distintos estudios: prematuridad, encefalopatía hipóxico-isquémica y bajo peso al nacimiento, consumo de tabaco y alcohol durante la gestación. El consumo de otras sustancias como la heroína y la cocaína durante el embarazo también se ha relacionado con el TDAH. La exposición intrauterina a sustancias como el plomo y el cinc también se ha señalado como factor de riesgo para padecer TDAH. Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) moderados y graves en la primera infancia, así como padecer infecciones del sistema nervioso central (SNC) se han relacionado también con un mayor riesgo de TDAH. A estos factores neurobiológicos no genéticos se les denomina, de forma genérica, factores ambientales.


¿Existen factores no neurobiológicos implicados en el origen del TDAH?


Se han descrito también factores de riesgo psicosocial que influirían en el desarrollo de la capacidad de control emocional y cognitiva. Los problemas en la relación familiar son más frecuentes en familias de niños con TDAH. Esto puede ser una consecuencia o un factor de riesgo por sí solo.

Actualmente, se acepta que es posible la interacción de factores ambientales y genéticos de forma que la presencia de determinados genes afectaría la sensibilidad individual a ciertos factores ambientales.

Factores dietéticos como el tipo de alimentación, la utilización de aditivos alimentarios, azúcar y edulcorantes han sido también motivo de polémica sin que por el momento existan estudios concluyentes que los relacionen con el TDAH.


En el TDAH: ¿Existen disfunciones neuropsicológicas?

Los estudios neuropsicológicos y de neuroimagen funcional han demostrado que los niños y niñas con TDAH presentan una alteración cognitiva en distintos componentes de las funciones ejecutivas, como la inhibición de respuesta, la vigilancia, la memoria de trabajo y la planificación.



CRITERIOS DIAGNÓSTICOS TDAH DSM-5

A. Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funciona-miento o el desarrollo, que se caracteriza por (1) y/o (2):

1. Inatención: Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y académicas/laborales:

Nota: Los síntomas no son sólo una manifestación del comportamiento de oposición, desafío, hostilidad o fracaso en la comprensión de tareas o instrucciones. Para adolescentes mayores y adultos (a partir de los 17 años de edad), se requiere un mínimo de cinco síntomas.

a. Con frecuencia falla en prestar la debida atención a detalles o por descuido se cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades (p. ej., se pasan por alto o se pierden detalles, el trabajo no se lleva a cabo con precisión).

b. Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades recreativas (p. ej., tiene dificultad para mantener la atención en clases, conversaciones o la lectura prolongada).

c. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente (p. ej., parece tener la mente en otras cosas, incluso en ausencia de cualquier distracción aparente).

d. Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, los quehaceres o los deberes laborales (p. ej., inicia tareas pero se distrae rápidamente y se evade con facilidad).

e. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades (p. ej., dificultad para gestionar tareas secuenciales, dificultad para poner los materiales y pertenencias en orden, descuido y desorganización en el trabajo, mala gestión del tiempo, no cumple los plazos).

f. Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (p. ej., tareas escolares o quehaceres domésticos; en adolescentes mayores y adultos, preparación de informes, completar formularios, revisar artículos largos).

g. Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades (p. ej., materiales escolares, lápices, libros, instrumentos, billetero, llaves, papeles del trabajo, gafas, móvil).

h. Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos (para adolescentes mayo-res y adultos, puede incluir pensamientos no relacionados).

i. Con frecuencia olvida las actividades cotidianas (p. ej., hacer las tareas, hacer las diligencias; en adolescentes mayores y adultos, devolver las llamadas, pagar las facturas, acudir a las citas).

2. Hiperactividad e impulsividad: Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante, al menos, 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente a las actividades sociales y académicas/laborales:
Nota: Los síntomas no son sólo una manifestación del comportamiento de oposición, desafío, hostilidad o fracaso para comprender tareas o instrucciones. Para adolescentes mayores y adultos (a partir de 17 años de edad), se requiere un mínimo de cinco síntomas.

a. Con frecuencia juguetea con o golpea las manos o los pies o se retuerce en el asiento.

b. Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado (p. ej., se levanta en la clase, en la oficina o en otro lugar de trabajo, o en otras situaciones que requieren mantenerse en su lugar).

c. Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado. (Nota: En adolescentes o adultos, puede limitarse a estar inquieto.)

d. Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades recreativas.

e. Con frecuencia está "ocupado," actuando como si "lo impulsara un motor" (p. ej., es inca-paz de estar o se siente incómodo estando quieto durante un tiempo prolongado, como en restaurantes, reuniones; los otros pueden pensar que está intranquilo o que le resulta difícil seguirlos).

f. Con frecuencia habla excesivamente.

g. Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una pregunta (p. ej., termina las frases de otros, no respeta el turno de conversación).

h. Con frecuencia le es difícil esperar su turno (p. ej., mientras espera en una cola).

i. Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros (p. ej., se mete en las conversaciones, juegos o actividades, puede empezar a utilizar las cosas de otras personas sin esperar o recibir permiso; en adolescentes y adultos, puede inmiscuirse o adelantarse a lo que hacen otros).

B. Algunos síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos estaban presentes antes de los 12 años.

C. Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están presentes en dos o más contextos (p. ej., en casa, en la escuela o en el trabajo, con los amigos o parientes, en otras actividades).

D. Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funcionamiento social, académico o laboral, o reducen la calidad de los mismos.

E. Los síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la esquizofrenia o de otro trastorno psicótico y no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la personalidad, intoxicación o abstinencia de sustancias).

Especificar si:

Presentación combinada: Si se cumplen el Criterio Al (inatención) y el Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) durante los últimos 6 meses.

Presentación predominante con falta de atención: Si se cumple el Criterio Al (inatención) pero no se cumple el Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) durante los últimos 6 meses.

Presentación predominante hiperactiva/impulsiva: Si se cumple el Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) y no se cumple el Criterio Al (inatención) durante los últimos 6 meses.


Fuente: Asociación Americana de Psiquiatría, Manual diagnóstico y estadístico de los tras-tornos mentales (DSM-5®), 5a Ed. Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría, 2015

DIAGNÓSTICO TDAH EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

¿Cómo se diagnostica el TDAH en niños y adolescentes? ¿Quién debe diagnosticarlo?



El diagnóstico del TDAH es exclusivamente clínico, y debe estar sustentado en la presencia de los síntomas característicos del trastorno, respaldado por una clara repercusión funcional en los ámbitos personal, familiar, académico y/o social, y tras haber excluido otros trastornos o problemas que puedan estar justificando la sintomatología observada. Debe realizarse por un facultativo con entrenamiento y experiencia en el diagnóstico del TDAH y sus comorbilidades más frecuentes.


¿Cuáles son las áreas de valoración que debe incluir el diagnóstico del TDAH?



El diagnóstico debe hacerse basándose en la información obtenida a través de la entrevista clínica del niño o del adolescente, y de los padres. Debe valorarse la información obtenida del ámbito escolar, y la exploración física del niño.


Han de evaluarse también los antecedentes familiares (dadas las influencias genéticas del trastorno) y el funcionamiento familiar.

Debe obtenerse información acerca del embarazo, parto y período perinatal, del desarrollo psicomotor, antecedentes patológicos e historia de salud mental del niño (especialmente tratamientos psiquiátricos previos).

Aunque la mayoría de los niños con TDAH no tienen una historia médica destacable y la exploración física es normal, tanto la anamnesis como la exploración física pueden servir para descartar procesos neurológicos asociados u otras causas que pudieran justificar la sintomatología



Historia de la enfermedad actual



Debe entrevistarse a los padres respecto a los problemas actuales del niño, la naturaleza de los síntomas (frecuencia, duración, variación situacional de los síntomas), la edad de inicio y el grado de deterioro funcional


Antecedentes familiares

Se debe preguntar por antecedentes de trastornos psiquiátricos y específicos de TDAH en la familia. Existe evidencia científica claramente establecida respecto a la contribución de factores genéticos en el TDAH
Antecedentes personales
Historia obstétrica y perinatal



Solicitar información a los padres acerca de la historia obstétrica y perinatal, debido a que se han hallado complicaciones obstétricas asociadas al TDAH, tales como retraso del crecimiento intrauterino, prematuridad y hábitos tóxicos durante la gestación –alcohol y tabaco.

Historia evolutiva

Además de los antecedentes perinatales del paciente, el clínico debe obtener información acerca del desarrollo físico y motor, los momentos clave del desarrollo, los antecedentes médicos y de salud mental (sobre todo respecto a cualquier tratamiento psiquiátrico previo)

Exploración física

En los pacientes con TDAH, la exploración física tiene como objetivo la evaluación de otras enfermedades médicas que puedan ser la causa o contribuir a la sintomatología que motiva la consulta, así como potenciales contraindicaciones para la intervención farmacológica. Los signos neurológicos y anomalías físicas menores no excluyen ni confirman el diagnóstico de TDAH
Exploración psicopatológica

El clínico debe realizar una exploración psicopatológica completa, evaluando el aspecto, la capacidad perceptiva, el estado de ánimo, el afecto y los procesos cognitivos
Historia escolar

Dado que una gran parte de los pacientes con TDAH sufren dificultades escolares, es importante plantear preguntas específicas sobre este ámbito, examinando la posible presencia de trastornos de aprendizaje y revisando el rendimiento académico del paciente a lo largo del tiempo
En el diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes: ¿Es necesaria la evaluación neuropsicológica?

El estudio neuropsicológico no es imprescindible para el diagnóstico de TDAH, pero la exploración neuropsicológica nos permite conocer el perfil detallado del funcionamiento cognitivo y, además, es útil realizarla cuando se sospecha la presencia de un trastorno de aprendizaje comórbido (es decir, nos ayuda a descartar otros problemas)

Los perfiles neuropsicológicos en el TDAH no son homogéneos y los déficit cognitivos más frecuentes abarcan un amplio espectro de habilidades consideradas funciones ejecutivas


La variabilidad en los perfiles neuropsicológicos en los niños con TDAH probablemente sea debida a una definición poco precisa de estas funciones ejecutivas y la utilización de tests neuropsicológicos poco específicos

Actualmente no existen perfiles neuropsicológicos bien definidos que permitan distinguir diferentes subtipos de TDAH

En el diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes: ¿Es necesaria la evaluación psicopedagógica?

El deterioro académico se debe, con frecuencia, al propio TDAH. En otros casos, los problemas del aprendizaje están presentes y no pueden explicarse por el TDAH. En estos casos, será necesaria la exploración destinada a descartar trastornos específicos del aprendizaje. Una evaluación del rendimiento académico es fundamental en la valoración diagnóstica del niño y del adolescente con TDAH. 

La evaluación psicopedagógica es útil para valorar las dificultades y el estilo de aprendizaje, y establecer los objetivos de la intervención reeducativa

En el diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes: ¿Son necesarias las exploraciones complementarias?

No hay un marcador biológico específico que permita el diagnóstico de TDAH

Aunque se han encontrado en algunos estudios diferencias en pruebas de neuroimagen y neurofisiológicas entre casos TDAH y controles, estas pruebas no permiten identificar casos individuales.

Para el diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes no están indicadas las pruebas complementarias de laboratorio, de neuroimagen o neurofisiológicas, a menos que la valoración clínica lo justifique

En el diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes: ¿Con qué entidades tendría que realizarse el diagnóstico diferencial?

Dentro de la valoración clínica del niño con TDAH hay que tener en cuenta que no todo niño movido y despistado tiene TDAH; es necesario hacer el diagnóstico diferencial con otras entidades que pueden ser confundidas con el trastorno

El primer paso, sin embargo, será descartar que la conducta que presenta el niño se encuentre dentro de la normalidad. Para ello, es importante valorar la cantidad e intensidad de los síntomas, la permanencia en el tiempo y su impacto funcional en las diferentes situaciones.

Los síntomas de hiperactividad, impulsividad y déficit de atención pueden aparecer en una amplia variedad de trastornos:

• retraso mental,
• trastornos de aprendizaje,
• trastornos generalizados del desarrollo,
• trastornos del comportamiento,
• trastornos de ansiedad,
• trastornos del estado de ánimo,
• abuso de sustancias.

• Factores ambientales:
• estrés,
• negligencia/abuso infantil,
• malnutrición,
• inconsistencia en pautas educativas.

• Trastornos médicos:
• encefalopatías postraumáticas o postinfecciosas,
• epilepsia,
• trastornos del sueño (apneas del sueño, síndrome de piernas inquietas, síndrome de movimientos periódicos de las extremidades) ,
• trastornos sensoriales (déficit visuales y auditivos significativos),
• efecto secundario de fármacos (broncodilatadores, antiepilépticos…),
• disfunción tiroidea,
• intoxicación por plomo,
• anemia ferropénica.

La mayoría de estos trastornos pueden detectarse con una valoración clínica completa



INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DEL TDAH


La evaluación del TDAH requiere obtener información del niño o adolescente, de los padres o cuidadores y de los docentes acerca de los síntomas nucleares del TDAH en varios ambientes, la duración de la sintomatología y el grado de repercusión de dicha situación. La información acerca de los síntomas del comportamiento se puede obtener mediante varios métodos, que incluyen: preguntas abiertas, preguntas específicas, entrevistas semiestructuradas, cuestionarios y escalas 

Los instrumentos de evaluación del TDAH son un medio para obtener información estandarizada sobre las percepciones de los padres y docentes acerca de los problemas del niño. Los resultados deberían ser interpretados con precaución cuando los baremos utilizados deriven de otras poblaciones diferentes a la española.


El objetivo de este apartado de la guía es realizar una revisión sobre los instrumentos de detección y evaluación disponibles en la población española (las escalas específicas de TDAH, las escalas de amplio espectro y las entrevistas estructuradas y semiestructuradas), así como sobre la utilidad de las pruebas neuropsicológicas y psicopedagógicas.

ESCALAS ESPECÍFICAS, ESCALAS DE PSICOPATOLOGÍA HENERAL Y ENTREVISTAS ESTRUCTURADAS Y SEMIESTRUCTURADAS PARA LA EVALUACIÓN DEL TDAH EN NIÑOS Y ADOLESCENTES



Escalas específicas TDAH


ADHD Rating
Scale IV
Escala de cribado y evaluación
Del TDAH
18 items likert 4 grados
2 subescalas: inatención e hiperactividad
Y 1 puntuación total
Los ítems representan síntomas del DSM IV
Versión padres y maestros
5-11
(servera)
5-18
(DuPaul)

Escala de Conners
Cribado y evaluación síntomas TDAH
Sensible a los cambios del tratamiento
Diferentes versiones
La escala extensa incluye psicopatología
General
3-17 años
6-18 añós
8-18 años
Sin baremos para población española
Cuestionario
TDAH
Escala de cribado y evaluación de síntomas
18 items likert
2 subescalas: desatención e hiperactividad.
Cada ítem correlaciona síntomas DSM IV
2 versiones: padres y maestros
4-12 años
Baremos población española
Escalas EDAH
Cribado y evaluación de síntomas
20 items Likert
2 subescalas: hiperactividad/déficit atención y trastornos conducta
Versión sólo maestros
6-12 años
Baremos población española
Escalas Magallanes
Escala de cribado del TDAH
17 items
3 subescalas; hipercinesia-hiperactividad, déficit atencional, déficit reflexividad
Versiones padres y maestros
6-16 padres
6-12 maestros
Baremos población española
SNAP-IV
Escala de cribado y evaluación síntomas
Sensible a cambios del tratamiento
18 items likert
2 subescalas: inatención e hiperactividad/impulsividad y puntuación total
Versiones padres y maestros
5-11 años
No dispone baremos población española

Escalas de psicopatología general


Escalas de Achenbach
Psicopatología general. 112 items likert
8 subescalas
E versiones: padres, maestros y autoinforme
1,5-5 años (padres y maestros)
6-18 años
(padres y maestros)
11-18 años
(autoinforme)
No dispone de baremos para la población española
Sistema de evaluación de la conducta de niños y adolescentes BASC
Conjunto de instrumentos que permite evaluar aspectos adaptativos y desadaptativos de la conducta
De 106 a 185 items likert
Padres y maestros
3-6 años
6-12 años
12-18 años
Adaptación y validación española
Cuestionario de capacidades y dificultades SDQ
Cuestionario de cribado de psicopatología general
25 items likert en 5 escalas
Versiones: padres, profesores y adolescentes
3-16 años
Padres y profesores
11-16 años autoinforme
No se dispone de baremos para la población española

Entrevistas estructuradas y semiestructuradas

Diagnostic Interview for Children and Adolescents DICA-IV

Evalúa un amplio grupo de trastornos psicopatológicos según criterios DSM IV
Versiones: niños, adolescentes y padres
6-17 años (padres)
6-12 años (n iños)
13-17 años (adolescentes)

Schedule for Affective Disorders and Schizoprenia in School-Age Children K-SADS
Entrevista diagnostic semiestructurada
Evalúa episodios pasados y actuales de psicopatología
Preguntas de cribaje para 46 categorías diagnósticas
6-17 años

Diagnostic Interview Schedule for Children DISC
Entrevista semiestructurada. Evalúa trastornos psicopatológicos según criterios DSM IV
Se administra a pares y paciente
Pdres: 4-17 años
Pacientes: 11-17 años







EVOLUCIÓN DEL NIÑO CON TDAH

EVOLUCIÓN DEL NIÑO CON TDHA


Los cambios evolutivos en la sintomatología del TDAH se ha relacionado con los síntomas de hiperactividad- impulsividad aparecen más temprano (a los 3-4 años de edad), la inatención es evidente más tarde, al tiempo de iniciar la escolaridad (a los 5-7 años), y los problemas asociados a la inatención más tarde aún. De hecho, el tipo predominantemente hiperactivo se diagnostica más fácilmente en niños menores y el tipo con predominio de inatención más tarde, a medida que el TDAH evoluciona.



Los síntomas de hiperactividad-impulsividad declinan más durante la infancia de lo que lo hacen los de inatención. Esta disminución de los síntomas de hiperactividad-impulsividad no es la consecuencia de la medicación u otro tratamiento, sino que es posible que sea evolutiva. La inatención también podría disminuir en intensidad, y la duración de la atención se incrementará con la edad, pero tiende a estar por debajo de la de las personas no afectadas, del nivel que se espera a su edad y del que se necesita para las demandas de la vida diaria.

El pronóstico a largo plazo del TDAH

El riesgo de desadaptación posterior también afecta a los niños que no han sido derivados a la clínica y a los no tratados en absoluto. los comportamientos hiperactivos-impulsivos son un riesgo para varios tipos de disfunciones del adolescente. la falta de amigos, de trabajo y de actividades de ocio constructivas es prominente y afecta la calidad de vida. Niveles variados de hiperactividad e impulsividad también hacen que los niños desarrollen con mayor probabilidad una evolución antisocial y también aumenta la probabilidad de presentar trastornos de la personalidad, o abuso de sustancias en la adolescencia tardía y en la edad adulta.


Los estudios de comorbilidad psiquiátrica en adultos con TDAH de Biederman et al. (1993) hallaron depresión mayor, trastorno bipolar, trastornos de ansiedad y de personalidad. También informaron de tasas altas de trastorno antisocial y por abuso de sustancias, así como puntuaciones más bajas en el cociente intelectual (CI) total, vocabulario y lectura.

Aunque los síntomas del TDAH persisten en la mayoría de los casos, es importante recordar que muchos jóvenes con TDAH tendrán una buena adaptación en la edad adulta y estarán libres de problemas mentales. Probablemente, el pronóstico será mejor cuando predomina la inatención más que la hiperactividad-impulsividad, no se desarrolla conducta antisocial, y las relaciones con los familiares y con otros niños son adecuadas. Es necesario realizar más estudios sobre la evolución del TDAH en niños y adolescentes hacia la edad adulta, que deberían incluir el pronóstico a largo plazo junto a los posibles beneficios (y riesgos) del diagnóstico y tratamiento precoz

Factores de buen o mal pronóstico

Edad

En general, se puede afirmar que en muchos sujetos el exceso de actividad motora se reduce significativamente a medida que avanza la adolescencia, mientras que la impulsividad y la inatención tienden a mantenerse.. En términos generales, los síntomas del TDAH persisten en la adolescencia en casi el 80% de las personas afectadas. En la edad adulta, entre el 30% y el 65% de los pacientes presentarán el trastorno o mantendrán síntomas clínicamente significativos

Nivel cognitivo

El CI era un factor predictor de trastorno de la personalidad antisocial y del abuso de alcohol. el nivel cognitivo en la infancia, en conjunción con otros factores, es un factor predictor del pronóstico del TDAH en la edad adulta.

Subtipo de TDAH

Según varios autores, son factores de mal pronóstico del TDAH que los síntomas sean graves o predominantemente hiperactivo-impulsivos

Psicopatología de los padres

Los pacientes con TDAH con padres con trastorno de la personalidad antisocial tenían más ansiedad, trastorno depresivo mayor, conducta antisocial y agresividad

Relación padres-hijos

El nivel de conflicto y/o hostilidad en la interacción paterno-filial se asocia a la conducta agresiva en la adolescencia

El clima emocional conflictivo y/o hostil en el hogar se asocia a mal pronóstico del TDAH en la edad adulta

Nivel socioeconómico

El bajo nivel académico y la presencia de conductas antisociales en la edad adulta se asocian a bajo nivel socioeconómico parental

Comorbilidad

El trastorno disocial aumenta la probabilidad de trastorno por abuso de sustancias

La persistencia del TDAH se asocia con la comorbilidad con el trastorno de conducta y el trastorno de la personalidad antisocial). Un peor pronóstico del TDAH se asocia a la comorbilidad con trastorno de conducta, trastorno bipolar, trastorno negativista desafiante y abuso de sustancias.



TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL NIÑO CON TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO 


Las intervenciones psicológicas que han mostrado alguna evidencia científica de eficacia para el TDAH se basan en los principios de la terapia cognitivo conductual (TCC). El tipo de intervenciones que se aplican son las siguientes: 

Terapia de conducta

Basado en un análisis funcional de la conducta en el que se identifican los factores que están manteniendo la conducta inadecuada, se delimitan las conductas que se desea cambiar, se lleva a cabo la observación y registro de éstas, se analizan las contingencias existentes, se construye un nuevo sistema de contingencias acorde con los objetivos propuestos, se planifica un programa de reforzamientos y se evalúa el programa durante el tratamiento. Los reforzamientos positivos pueden incluir alabanza, atención positiva, recompensas y privilegios. 

Las técnicas para reducir los comportamientos no deseados incluyen el coste de respuesta, el tiempo fuera o aislamiento, la sobrecorrección, la extinción y el castigo. Otras técnicas de modificación de conducta son la economía de fichas que combina el reforzamiento positivo, el coste de respuesta y el contrato de contingencias. 

Entrenamiento para padres

Se trata de un programa de tratamiento conductual que tiene como objetivo dar información sobre el trastorno, el entrenamiento a los padres en técnicas de modificación de conducta para mejorar el manejo de sus hijos, incrementar la competencia de los padres, mejorar la relación paterno-filial mediante una mejor comunicación y atención al desarrollo del niño. La idea del programa es enseñar a los padres a gestionar la conducta de los niños, sin perder los nervios, sabiendo cuáles son las estrategias adecuadas para "llevar al niño"

Terapia cognitiva al niño 

La terapia cognitiva tiene como objeto identificar y modificar las cogniciones desadaptativas, poniendo de relieve el impacto sobre la conducta y las emociones para sustituirlas por otras cogniciones más adecuadas. Estos objetivos se llevan a cabo mediante diversos procedimientos, entre los que destacan el entrenamiento en técnicas de autoinstrucciones, autocontrol y resolución de problemas. 

Entrenamiento en habilidades sociales 

Los niños y adolescentes con TDAH presentan a menudo problemas de relación con la familia, tienen dificultades en habilidades sociales y problemas de relación con los iguales. El entrenamiento en habilidades sociales emplea técnicas de la Terapia cognitivo-conductual. 

Se recomienda la aplicación de un programa de entrenamiento conductual para los padres de los niños y adolescentes diagnosticados de TDAH, con o sin comorbilidad. 

Se recomienda la terapia cognitivo-conductual como tratamiento inicial para el TDAH en niños y adolescentes en cualquiera de las siguientes situaciones: 

• los síntomas del TDAH son leves 

• el impacto del TDAH es mínimo 

• hay una notable discrepancia sobre la frecuencia e intensidad de los síntomas entre los padres, o entre éstos y los profesores 

• el diagnóstico de TDAH es incierto 

• los padres rechazan el empleo de medicación 

• en niños menores de 5 años